VGH-TPE Microbiology Culture Report

Amikacin

Ampicillin

Aztreonam

Cefazolin

Cefoperazone

Cefotaxime/Ceftizoxime

Ceftazidime

Cefuroxime

Ceftriaxone

Chloramphenicol

Clindamycin

Erythromycin

Gentamicin

Metronidazole

Flomoxef

Ciprofloxacin

Cefepime

Oxacillin

Penicillin-G

Tetracycline/Minocycline

Piperacillin/Tazobactam

Tobramycin/Netilmicin

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Vancomycin

Teicoplanin

Imipenem

Amikin

 

Azactam

Tydine/Cephalexin/Keflex

CPZ

Claforan/Epocelin

Fortum

Zinnet/Zinacef

Rocephin

 

Cleocin

Rulid

Gentamycin

Anegyn

Flumarin

Ciproxin

Maxipime

Prostaphlin

 

 

Tazocin

Aminoglycosides

Bactar/Bacide/Bactrim

 

 

Tienam

GI, Liver最常見SBP

 

台灣的K.P.Ampicillinresistant,可用第一代Cephalosporins﹔用Cefazolin1gm IV Q6H才夠MIC,因為是由kidney代謝,所以renal function不好的人要減量,minimum100mg Q8H

Impaired renal function

1.  不可使用Aminoglycosides

2.  如果有G(-) infectionrenal function又不好,改用第二代2nd Cephalosporins再減量。

ð 減量方式:

Cr1.5             不需減量。

Cr 1.52.0       先減frequency,例:Q8HQ12H→QD

Cr 2.02.5       減量,例:3.0gm2.0gm

Cr 2.53.0       再減frequency

 

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第二代2nd Cephalosporinscover範圍及使用:

1.  H. influenza

2.  還搞不清G(+)G(-)

3.  COPD病人的infection

4.  Acinetobacter s.p.,除了Acinetobacter baumanii

仍以G(+)為主,併用G(-)為輔﹔所以是for mixed infection

第二代2nd Cephalosporins

1.Cefuroxime

2.AugmentinAmoxicillinClavulanate

3.UnasynAmpicillinSulbactam

4.Cefmetazole

5.Pefloxacin

6.Tobramycin

 CefuroximeTobramycin都是本院NS超愛用,可是鄭乃誠很討厭的藥。

 

Cefmetazole

屬於Cephamycins,可算是第二代『半』的Cephalosporins,是這一群第二代2nd Cephalosporins中唯一可以cover Anaerobic的,其實比AugmentinCefuroxime更好,缺點則是較貴。

kidney代謝,劑量輕可給1gm Q6H,重可給2gm Q8H

Side effectbleeding tendency

 

Anaerobics

→主要用ClindamycinCleocinMetronidazoleAnegyn

→另外也可以用Cephamycins或monotherapy的Augmentin(都含有β-lactam類)

 

Mixed infections

(想用monotherapy

Anaerobics

(可再加一個其他來cover G(+)

Diaphragm以上

Augmentin

Clindamycin

Diaphragm以下

Cefmetazole

Metronidazole

Clindamycin

並非β-lactam類,主要在cover diaphragm以上﹔所以不能用在Bacteroides fragilis

liver代謝,Maximum dose600mg Q8H,再多則怕產生Pseudomonas colitis。也會造成Antibiotic-associated diarrhea

其實大部分diaphragm以上的Anaerobic infection應該都可以用Augmentin代替,除非有價錢的考量。

 

MetronidazoleAnegyn/Flagyl

主要在cover diaphragm以下,針對Bacteroides fragilis(腸內菌,diaphragm以下最主要的AnaerobicsClostridium difficile及其他Anaerobics,如果有對Meropenem沒效的Anaerobics可以用,且普通的oral form吞下去也可以,另外對parasites也有用。

liver代謝,劑量:500mg/1 Bag Q6h

Side effect:大量長期使用會有Peripheral neuropathy

其他indications

1.PMCPseudomembranous colitis)偽膜性大腸炎:會有類似polypcolon lesionDrug of choice Metronidazole,可用口服的。

2.Suppurative thrombophlebitis:會長Bacteroides 1gm Q8H打1.5~2個月,之後要繼續口服。

 

Pefloxacin

本院中唯一等同於第二代2nd CephalosporinsQuinolones。可以過ProstateQuinolones都可,另外Baktar也可),所以對Prostatitis非常indicated

可以由liver代謝,也可以從kidney代謝。

劑量:Cr2.0 400mg Q12H,Cr2.0 200mg Q12H

Side effectNausea/Vomitingappetite↓

Syphilis

VDRL:急性期時才會positive,〔1:dl〕是negative1+2+才算positive

若有positive則一定要治療。

TPHA

FTA-ABS:最貴的marker,也最準specific

Neurosyphilis:要驗CSF cell count

 

    CNS                            3gm Q4H

2gm Q6H                   Endocarditis         2gm Q4H

    Osteomyelitis        2gm Q4H

有以上三種感染時,Dose都要增加,但若是renal function不好則要減少,否則可能發生seizure,尤其是Penicillin

 

Chloramphenicol

Bone marrow suppression,會pancytopenia,所以雖然比ImipenemMeropenembroad,但不敢用。

 

Salmonella感染可用的抗生素:

1.Ampicillin

2.BactarTMP-SMX

3.Chloramphenical

4.RocephinCeftriaxone

5.QuinolonesCiprofloxacinPefloxacin

 

Salmonella spp.對前三種已出現resistance。而FortumCeftazidime)幾乎是除了Pseudomonas aeruginosa感染以外什麼都不能用。

 

UnasynAmpicillin 1gmSulbactamMaxtam500mgQ8H

Ampicillinβ-lactam類,Sulbactam為一β-lactamase inhibitor,但不可以作為Aminoglycosides使用。

 

國外另外還有以下劑型:

CefoperazoneCPZ)+Sulbactam

CeftazidimeFortum)+Sulbactam

 

Aminoglycosides

GNBE. coliK.P.

藥物

Comments

Dosage

Gentamycin

類似第一代1st Cephalosporins,最便宜

60mg Q8H

Tobramycin

Gentamycin類似易有resistance

80mg Q8H

Amikacin

較少產生resistance,但不如GM

500mg Q12H

Sisomicin

類似第三代3rd Cephalosporins

GS愛用

100mg Q12H

Netilmycin

500mg Q12H

Exacin

 

400mg QD/200mg Q12H

有所謂的Post-antibiotic effect,尤其Amikacin,即Serum已經沒有antibiotics濃度時,還能抑制細菌生長一段時間,特別是GNBTrough level/Once daily dosing

Aminoglycosides可以cover Pseudomonas,但是不能單獨用來打Pseudomonas,它在urine中的濃度相當的高,但是它主要不是用在Pseudomonas上,反而renal function會因而下降。

 

Fosfomycin

日本藥,屬於Others group,以前叫做Kinfomycincover G(+)G(-),單獨使用效果不好﹔但有很好的synergic effectG(+)↑↑,G(-)也有

G(+)的應用:例如VancomycinFosfomycin,尤其是對MRSA

                                        TeicoplaninFosfomycin

主要仍是由kidney代謝,但無renal toxicity

IndicationsKidney function不好的病人

劑量:Maximum 2gm Q12H1gm Q12H

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第三代3rd Cephalosporins以上的使用indications

(1)       Intensive SepsisNo time to wait

(2)       Culture ResultNo response to 2nd Cephalosporins

(3)       Combined有其他的Infections,要同時cover

(4)       Allergy

(5)       VIP

 

第三代3rd Cephalosporinscover G(-)

CefotaximeClaforan/CeftizoximeEpocelinCefoperazoneCPZ/PiperacillinPipril

CeftriaxoneRocephin/Flomoxef

第一線

抵抗力、Immune越差

MIC越好

CeftazidimeFortum/AztreonamAzactam

CefepimeMaxipime/Cefpirome

Ofloxacin/Ciprofloxacin

第二線

Imipenem/Meropenem

最後一線

第二代與第三代Cephalosporins理論上是以能否cover Pseudomonas aeruginosa作分界。

但以上這些被歸類為第三代者仍有對Pseudomonas aeruginosa無效的:

ClaforanEpocelin、Rocephin、Flomoxef

 

哪些ABX不能通過BBB

第三代Cephalosporins都可以,只有CPZ不太能,很勉強。另外Clindamycin也過不去BBB

Bacterial Meningitis常用PenicillinRocephin來打。

但在小兒科尤其是新生兒的Bacterial MeningitisGolden standard是用AmpicillinClaforan

 

TimentinTicarcillinClavulanate

可以算是介於2nd3rd之間,以Ticarcillin再加上一個β-lactamase inhibitor,是2nd3rd之間唯一可以同時cover G(+)G(-)Anaerobic的。

MIC較差,但是較Broad-spectrum﹔價格便宜,從kidney代謝。

劑量:Maximum 3.2gm Q6H

另一個用途是作為預防OncologyHematology病人打了Chemotherapy之後產生的Neutropenic fever

目前的第一線Prophylaxis for neutropenic feverTimentinCefoperazone、Tazocin(Piperacillin)

 

CefotaximeClaforan

是第一個發展出來的第三代Cephalosporins,很老的藥了,之後的第三代Cephalosporins都是以它為基礎。

Cover範圍:第二代以下所coverGNB中,它對K.P.E. coli有用,但是Pseudomonas及以上的就效果不佳﹔但是它是唯一第二代以上的CephalosporinsG(+)還可以cover得不錯的。

所以如果有比較toxicCommunity-acquired pneumonia也可以用。書上寫說可以打SBP是錯的。

經由liver代謝,half-life短,Dosage2gm Q6H

CeftizoximeEpocelin

台灣藤澤藥廠產品,與Claforan抗菌範圍都一樣。不具有抗Anaerobic的效果(勿聽propa之言),李良雄很愛用的藥。

經由liver代謝,Dosage2gm Q8H

PiperacillinPipril

Extended-Spectrum Penicillin,為目前Pfizer藥廠主推,是所有第三代中Half-life最長,還可以cover Salmonella;但不能單獨對付Pseudomonas,且沒有Anaerobics effect。一般2gm QD,嚴重的話可以2gm Q12H

 

K.P.所造成Endophthalmitisfirst choice,因其在眼內的濃度最佳。

另可用在坊間的花柳病→Gonorrhea 2gm STAT

 

CefoperazoneCPZCefobid

也是古老的藥,有Anti-Pseudomonas effect80%以上拿來打Pseudomonas,但對付其他GNB不太好用﹔沒有抗Anaerobic的效果。

經由liver代謝,kidney排出(過去說有從Liver排出?)。

Half-life很短,Maximum dose 2gm Q6-8H,如果是Osteomyelitis/Meningitis/Endocarditis,則要再加到2gm Q4H﹔理論上可以加到4gm Q6H,但這樣的side effectcost太大,不如換藥。

 

FlomoxefFlumarin

日本鹽野義製藥出品,前身為Moxalactam(有嚴重的Bleeding tendency而被淘汰),理論上現在不會。

G(+)效果很差,可以Cover AnaerobicGNB,但沒有Anti-Pseudomonas effect。

ESBLfirst choice,但也可以用Tazocin

經由Kidney代謝,Dosage2gm Q8H

最不好的一點是太貴,因為還在專利權期間內。

 

CeftazidimeFortum/AztreonamAzactam

都是古老的第三代Cephalosporins

 

FortumCeftazidime幾乎是除了Psedomonas aeruginosa感染以外什麼都不能用。

以它為Basics,是第二線抗生素中最老、最便宜、最具代表性的藥。目前是國產的。對G(+)效果為零,但對GNBABPseudomonas以上的G(-)效果都很好。由Kidney代謝,2gm Q8H

 

AztreonamAzactamER用最多,抗菌範圍跟Fortum一樣,但一支700多塊太貴,所以鄭乃誠很討厭這個藥,不用它。除非因為Kidney不好不能用別的,不然它是很後線的的藥,不能亂用。Easyinfection1gm Q6HSevere的給2gm Q8H

 

第四代Cephalosporins

Cefepime貴,美國藥。

Cefpirome便宜,歐洲藥(Aventis)。Easyinfection2gm Q12H

以上這兩者差不多(鄭乃誠認為),只是多增加了cover G(+),仍No AnaerobicNo MRSANo enterococcus effect。如果單純只是要cover G(-),不如給Fortum就好。目前對這兩個藥的resistance較少,因為比較晚出來的關係,不然抗藥性應該也是與日俱增。由Kidney代謝,Dosage2gm Q8H

 

TazocinPiperacillin+Tazobactam

簡單說就是亂槍打鳥用,用來對付Mixed Infection,除了對ESBL有用之外,在第二線的Antibiotics中,是唯一可以cover Anaerobics的;Propa主推是它在Neutropenic fever上的使用。目前Tazocin的抗藥性也是還好,一支是2.25gmDosage4.5gm Q6H,最低至少要3.375gm Q8H,不然會不夠力。

MaxtamCPZ Anti-pseudomonas effect,有Penicillin效果,但沒有Anaerobics effect

TazocinTimentin,請不要亂來。

 

Ofloxacin/LevofloxacinCravit

Ofloxacin是所有Quinolones中唯一對Chlamydia trachomatis有效的,可用在此類的STD;但其對Pseudomonas的效力比Ciprofloxacin差太多;Dosage也是400mg Q12H,有renal impairment要調整。LevofloxacinOfloxacin的第二代,抗菌範圍更廣,可cover Pneumococci,且可QD給藥。

 

Ciprofloxacin

Quinolones,屬於concentration-dependentPost-antibiotic effect較長,所以較長效,由Kidney代謝,Dosage400mg Q12H。不過Ciprofloxacin其實很貴(因為中間層層剝削),而且Quinolones通過BBB效果都不太好,勉強勉強而已。

Ciprofloxacin cover範圍:

1.GNB:甚至Imipenem不行的也有效。

2.G(+):例如炭疽熱Anthrax

3.Salmonella

4.TB:尤其AIDS病人的Atypical TB

5.Legionella

6.Atypical pneumonia

 

Quinolones對部分virus也有效地,不過是所有Antibiotics中最容易產生resistance的,目前最怕的就是這一點。

 

Imipenem+CilastatinTienamMaximum dose 2gm QD,或可以500mg Q6H。澳洲/美國藥?

Imipenem的組織穿透力不好,solve也不好,所以要加上一個Cilastatin尾巴來幫忙,可是加上之後溶解度還是差強人意,In vitro還可以,In vivo還是不好,對BBB還是穿透力不強。最嚴重也是最重要的side effectConvulsion

 

MeropenemMepem1gm Q8H,對Anaerobic cover最好,MIC最低。日本藥。

便宜度這兩種差不多(鄭乃誠說的),此類Carbapenem幾乎不會過BBB,但是同時有G(+)G(-)、又有cover Anaerobic的效果。最常被拿來打AB菌(尤其是ICUs V.S. Ventilator時),但對以下四種菌無效(記法是有2G(+) & G(-)):

1.      MRSA                                               G(+)

2.      Enterococcus                                      G(+)

3.      Stenotrophomonas maltophilia             G(-)

4.      Burkholderia cepcia                            G(-)

尤其是後面這兩個G(-),大量使用久了Imipenem,還是會跑出來(本來少見,後來被篩選出來)。

 

Vancomycin/Teicoplanin

屬於Glycopeptides,唯一的indicationMRSA,還有Clostridium difficile,對G(-)完全無效,現在台灣80%G(+)MRSA;兩種都是大分子,但有的MRSA是只對TeicoplaininVancomycin其中一個有效,可能是因為Pharmacogenetics(?),而有臨床response的不同。

 

Vancomycin是美國藥,由liver代謝,所以用久也有liver toxicity。如果是CNS infection,則要用到Maximum Dose 500mg Q6H;或者可以用1gm Q12H,因為Vancomycin也有一點Post-Antibiotics effect。其Side effect較多,是Red Man Syndrome/Skin allergy(可以藉由減低infusion rate或增加dosage interval來避免,或者在施藥前先給Antihistamine),另外也有Bone marrow suppression;它的好處是可以monitor serum drug level,但其實沒有意義,因為應該依照renal function調藥,而非看serum drug level(這是與DigoxinTheophyllin不同之處)。它的renal toxicityAminoglycosides,是reversible的。

 

Teicoplainin是歐洲藥,比較不容易產生Allergy,可是不能monitor drug level,而且比較會對renal function造成傷害;不然基本上副作用都較Vancomycin小,liver toxicity也較小。Dosage400mg Q12H X 3 doses,或400mg QD,差別在臨床效果以及Side effectTeicoplaininHalf-life較長,有時甚至Drug fever可到一個禮拜;打一輩子的Teicoplainin是有可能的,例如Chronic osteomyelitis

 

目前MRSA可用Clindamycin/BACTAR(也可cover部分MRSA。)/Vancomycin/Teicoplainin

若以上四者都失效,可以試試日本人的方法 CefmetazoleFosfomycin

 

MSSAMethicillin Sensitive Staphylococcus aureusV.S. MRSA

 

BaktarTrimethoprim-sulfamethoxazole

是磺胺類,所以最怕過敏,很容易就Steven Johnson Syndrome;也是比較容易有Bone marrow suppression。但不貴。由Kidney代謝。

分成Oral formIV formIV form管制中,MRSAEnterococcus無用,但是可以對付Salmonella,但是沒有cover Anaerobic,通常打2 vial Q6H;不過要盡量少用,因為HIV carrierPCP要用,是這種情況的第一線用藥,也是救命仙丹,尤其是在Gas很爛的情況,打4 vial Q6H,會有dramatic的轉變,很厲害的。不過之後也還是要長期口服Baktar

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Viral infection可以用Serologyidentify,但是不effective

Herpes infection比較會有CNS的後遺症。如果有CNS infection,可能會有conscious changeBizarre behavior(目前virus造成的最常見,常傷到Parenchyma

Viral encephalitis可以嘗試用AcyclovirCMV?),也可以試試IVIG

EnterovirusEBVCMVHSV(猜這個機率較大)

 

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