過敏性鼻炎是所有過敏性疾病中最常見的,在美國每年約影響了二仟萬至四仟萬的民眾,其中包含1030%的成人及40%的孩童,研究指出過敏性鼻炎80%發生於20歲以前,50歲以後流行率會下降。

發生過敏性鼻炎的危險因子包括:有遺傳性過敏的家族史;六歲前,血清IgE濃度大於100iu/ml;高社會經濟階層人士;暴露在室內過敏原中,皮膚測試(Prick test)呈陽性反應。【Prick test可用證實過敏性鼻炎的診斷及確定對特殊過敏原的敏感性,敏感度高價格也不貴。過敏原的測試因地不同,陽性反應表示有特殊的IgE抗體存在】

過敏性鼻炎的主要症狀是間歇性打噴嚏、鼻癢、鼻塞、流澄清的鼻水、紅//含淚的眼等。過敏性鼻炎可簡單的分為二類:

季節型過敏性鼻炎:
(Seasonal allergic rhinitis
SAR)又稱乾草熱(hay fever)這是一個錯誤名詞,因SAR並不是乾草所引起也不會引起發熱,主要的過敏原產生於植物授粉的季節,使病人症狀惡化的原因乃因授粉季節,導致病人過敏的花粉量增加。

全年型過敏性鼻炎:
(Perennial allergic rhinitisPAK)通常由常年存在的過敏原引起如:塵蹣、黴菌、蟑螂、動物的皮毛等,全年型的病人在冬天時因在室內待得久,暴露在抗原時間增加,症狀可能會惡化,但也因各抗原會隨著季節變化增減,症狀也會隨季節有所變化。致病的過敏原需由病因來判斷且由皮膚試驗或體外試驗如radioallergosorbent test (RAST)來確認。【RAST用來測試病人體內是否有過敏原專一的IgE抗體出現,敏感性較差且較昂貴】

和支氣管氣喘及其他過敏性疾病一樣,治療過敏性鼻炎的治療方法包括:避免接觸過敏原、免疫療法、藥物治療及運動,另外生理食鹽水的灌洗對過敏性鼻炎也有幫助。

免疫療法特別適用於避免接觸過敏原的措施做了,藥物治療也實行之後仍無效的患者,免疫療法即是過敏針(allergy shots),是給予病人逐漸增加濃度的致病過敏原,嚐試增加病人對過敏原的耐受性,耐受性增加後可減少病人因暴露於過敏原時產生的症狀。免疫療法通常不會完全緩解過敏性鼻炎的症狀,但可明顯降低症狀與藥物的需求。
生理食鹽水的灌洗有助於減輕及潤溼受刺激的鼻黏膜。一般一天四次,每個鼻孔用二到四次,或在鼻子乾的時候使用,對於小於六歲的小孩而言使用滴劑較方便。各類藥物對於過敏性鼻炎症狀改善的效果比較見表一
 
 
表一
各類藥物對過敏性鼻炎的效能
 
流鼻水
眼睛症狀
Oral antihistamines
+++
++
±
+++
Oral decongestants
±
+++
Antihistamine/decongestant combinations
+++
++
+++
+++
Topical decongestants?
±
+++
Intranasal corticosteroids
+++
+++
++()
Intranasal cromolyn
±
Intranasal ipratropium
+++
Oral corticosteroids?
+++
+++
+++
++

等級從無效()至有顯著的效果(+++)
*使用不可超過三天
*限制短暫使用於迫切或嚴重的患者
Formulary/SourceAdapted from International Rhinitis Management Working Group
˙International consensus report on the diagnosis and management of rhinitis
˙Allergy 1994330166370
 

 
 

Antihistamines
作用機轉
第一代及第二代Antihistamines對於過敏性鼻炎是非.常有效的,因為它們可同時改善鼻部和眼部的症狀。Antihistamines直接在H1-receptor拮抗histamine的作用,因為是不可逆的拮抗。因此,同時也阻斷了histamine在血管、黏膜一分泌腺體及鼻部感覺神經末稍的生理作用。

許多的Antihistamines包括第二代的fexofenadine、loratadine在體內同時有阻斷histamine及其他發炎介質從肥大細胞及嗜鹼性白血球釋放出來的作用;第二代的cetirizine比較不同的是它並不會抑制histamine從肥大細胞釋出,而是抑制鼻分泌物中LTC4及D4的製造,同時抑制嗜伊紅細胞在cutaneous late phase mode的再補充。

其他的第二代Antihistamines如azelastine是對H1-receptor有高度親和力的拮抗劑,有口服和鼻部噴劑的劑型,除了H1拮抗的作用外,它尚能影響細胞和化學介質在發炎反應上的作用,在SAR病患誘發鼻部過敏產生的臨床試驗顯示它可減少leukotriene及kinin的產生,並且可以down-regulate細胞內分子黏著的表現,降低嗜伊紅細胞和嗜中性白血球在發炎反應早期和晚期的浸潤。


臨床效果
    口服Antihistamines可以減少許多過敏性鼻炎的徵兆和症狀,特別是打噴嚏、鼻癢、流鼻水、鼻後滴液(postnasal drip)、癢/含淚的眼,對於緩解鼻塞和鼻充血的效用不好,見表一,其中有個例外為azelastine,但它似乎不能減輕眼睛癢和流淚的症狀。

所有的第一代抗組織胺藥皆屬於六類結構式中的一種,基於特殊不同的side chain取代而分類,在臨床效用上僅有些微的差異。雖然chlortrimetonHydroxyzine可能比其他第一代抗組織胺有較好的效果。

目前第二代抗組織藥物包括loratadinecetirizinefexofenadineazelastine等,而terfenadineastemizole在美國已停用,因為潛在的心臟毒性。第二代抗組織胺藥在過敏性鼻炎的治療效用和第一代抗組織胺藥並沒有顯著的差別。因此,抗組織胺的選擇應該考量副作用、價格及方便性。

不良反應
    第二代抗組織胺藥親脂性差,廣泛的和血漿蛋白結合,因此對於血腦障壁的穿透性差,中樞神經系統的副作用相對地較少。另外,第二代抗組織胺藥對於H1-receptor有較大的專一性,因此和alpha-adrenergicserotonin、及cholinergic receptors的結合性很小。

第一代抗組織胺藥顯示會損害小孩學習和學業上的表現,且會引起成人駕車的意外,這些作用會因酒精、鎮靜劑、安眠藥和抗憂鬱劑而加強。第二代非鎮靜類抗組織胺藥較不會看到這些副作用,但cetirizineazelastine仍有常見的鎮靜作用。其他第一代抗組織胺藥常見的不良反應有抗膽鹼激素方面的口乾、頭暈、小孩子的激動,以及特別容易發生老年人的尿液滯留、便秘、視力模糊。

心血管的副作用曾發生於現已停用的terfenadineastemizole,包括心室心律不整(特別是torsades de points、心室心博過速、心室顫動、心室撲動)、心跳停止、瀕臨死亡,這種現象主要是因為這些藥物血中濃度上昇引起的QT間距增加,而loratadineCetirizineazelastinefexofenadine這些第二代組織胺並無這方面的報導。
 
 
表二

第二代抗組織胺的藥物動力學
 
Azelastine
Cetirizine
Fexofenadine
Loratadine
Time to peak concentration (hr)
4-6
1
2.6
1.3
Onset of action (hr)
0.5-3.5
1
1
1-3
Time to peak effect (hr)
4
4-8
2-3
8-12
Half-life (hr)
22-36
7-10
14.4
8.4?
Duration-single dose (hr)
10-12?
24
12-24
24-48
Elimination pathway
Hepatic
Renal
Renal/feces
Hepatic
Active metabolites
Yes
No
No
Yes
Drowsiness/somnolence (drug/placebo)
11.5%/5%
13.7%/6.3%
1.3%/0.9%
8%/6%
* 0.5to 2 hours for intranasal azelastine;1 to 3.5 hours for oral azelastine (not avaliable) ?18.2 hours in elderly patients(based on loratadine package insert) ?Personal communicatin from Wallace Laboratories
Formulary/Source:Adapted from Simons FER,Simons KJ˙The pharmacology and use of H1-receptor antagonist drugs˙N Engl Med 1994;330:1663~70。

 
                 Antihistamine-Decongestant Combinations

  解鼻充血劑包括 pseudoephedrine phenylpropanolamine 等在過敏性鼻炎上可做為輔助治療,因為單獨使用抗組織製劑通常不能改善鼻塞的症狀。解鼻充血劑為 alpha-adrenergic agonists 藉著表面收縮來降低鼻黏膜的腫脹。

  口服解鼻充血劑和抗組織胺合併使用時效用似乎會加強。舉例來說,在一個具代表性的臨床實驗,以435SAR的病患為對象比較 1.Pseudoephedrine 120mgloratadine 5mg  2.Pseudoephedrine 120mg 3.loratadine 5mg 4.安慰劑,一天二次投與14天,結果發現第一組在第4天即緩解了50%total sympton score,顯著的比其他組優越,和預期的一樣第1.2組在緩解鼻塞的效果比3.4組好,失眠的發生率第一組為19%、第二組17%、第三組4%、第四組3%;口乾的副作用第一組24%、第二組12%、第三組5%、第四組4%。除了失眠和口乾之外,口服解鼻充血劑也可能會引起血壓昇高,神經質、興奮、食慾降低、排尿減少等需要注意的不良反應。

  局部解鼻充血劑,特別適用用於在使用類固醇鼻噴劑之前以疏通鼻道,然而使用超過34天容易產生反彈性充鼻血,這類製劑常用的有phenylephrineoxymetazoline等。


表三

第二代抗組織胺製劑之劑量
商 品 名
劑 型
劑 量
≧12歲
6-11歲
Fexofenadine HCl
Allegra
60mg capsule
1 capsule bid
NA
Loratadine
Clarityne Clarityne
10mg tablet Syrup (5ml/tsp)
1 tablet qd-
NA 2tsp qd
Cetirizine HCl
Zyrtec
10mg tablet 5mg tablet Syrup (5mg/tsp)
1 tablet qd

NA
1-2 tablets qd 1-2 tsp qd (1/2-1tsp qd for children 2-5 yr*)
Azelastine HCl
Astelin
137ug /spray
2 sprays bid
NA
Antihistamine/decongestant combinations
Fexofenadine HCl/pseudoephedrine
Allegra-D
60mg/120mg (tablets)
1 tablet bid
NA
Loratadine/pseudoephedrine
Clarinase
5mg/120mg (tablets)
1 tablet bid
NA
*這種用法FDA尚未核准,但它被廣泛使用
Form Kaliner Ma˙Managing allergic rhinitis:What works?J Respir Dis 1998;19:S37~46-F

    全站熱搜

    mikevgh 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()