VGH-TPE Microbiology Culture Report:
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Amikacin Ampicillin Aztreonam Cefazolin Cefoperazone Cefotaxime/Ceftizoxime Ceftazidime Cefuroxime Ceftriaxone Chloramphenicol Clindamycin Erythromycin Gentamicin Metronidazole Flomoxef Ciprofloxacin Cefepime Oxacillin Penicillin-G Tetracycline/MinocyclinePiperacillin/Tazobactam Tobramycin/Netilmicin Trimethoprim-sulfamethoxazole Vancomycin Teicoplanin Imipenem |
Amikin
Azactam Tydine/Cephalexin/Keflex CPZ Claforan/Epocelin Fortum Zinnet/Zinacef Rocephin
Cleocin Rulid Gentamycin Anegyn Flumarin Ciproxin Maxipime Prostaphlin
Tazocin Aminoglycosides Bactar/Bacide/Bactrim
Tienam |
GI, Liver最常見SBP
※台灣的K.P.對Ampicillin均resistant,可用第一代Cephalosporins;用Cefazolin要1gm IV Q6H才夠MIC,因為是由kidney代謝,所以renal function不好的人要減量,minimum是100mg Q8H。
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Impaired renal function: 1. 不可使用Aminoglycosides。 2. 如果有G(-) infection,renal function又不好,改用第二代2nd Cephalosporins再減量。 ð 減量方式: Cr<1.5 不需減量。 Cr 1.52.0 先減frequency,例:Q8H→Q12H→QD Cr 2.02.5 減量,例:3.0gm→2.0gm Cr 2.53.0 再減frequency |
第二代2nd Cephalosporins的cover範圍及使用:
1. H. influenza
2. 還搞不清G(+)或G(-)。
3. COPD病人的infection。
4. Acinetobacter s.p.,除了Acinetobacter baumanii。
仍以G(+)為主,併用G(-)為輔;所以是for mixed infection。
第二代2nd Cephalosporins:
1.Cefuroxime
2.Augmentin(Amoxicillin+Clavulanate)
3.Unasyn(Ampicillin+Sulbactam)
4.Cefmetazole
5.Pefloxacin
6.Tobramycin?
Cefuroxime跟Tobramycin都是本院NS超愛用,可是鄭乃誠很討厭的藥。
Cefmetazole
屬於Cephamycins,可算是第二代『半』的Cephalosporins,是這一群第二代2nd Cephalosporins中唯一可以cover Anaerobic的,其實比Augmentin或Cefuroxime更好,缺點則是較貴。
由kidney代謝,劑量輕可給1gm Q6H,重可給2gm Q8H。
Side effect:bleeding tendency。
Anaerobics
→主要用Clindamycin(Cleocin)或Metronidazole(Anegyn)
→另外也可以用Cephamycins或monotherapy的Augmentin(都含有β-lactam類)
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Mixed infections (想用monotherapy) |
Anaerobics (可再加一個其他來cover G(+)) |
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Diaphragm以上 |
Augmentin |
Clindamycin |
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Diaphragm以下 |
Cefmetazole |
Metronidazole |
Clindamycin
並非β-lactam類,主要在cover diaphragm以上;所以不能用在Bacteroides fragilis。
由liver代謝,Maximum dose是600mg Q8H,再多則怕產生Pseudomonas colitis。也會造成Antibiotic-associated diarrhea。
其實大部分diaphragm以上的Anaerobic infection應該都可以用Augmentin代替,除非有價錢的考量。
Metronidazole(Anegyn/Flagyl)
主要在cover diaphragm以下,針對Bacteroides fragilis(腸內菌,diaphragm以下最主要的Anaerobics)Clostridium difficile及其他Anaerobics,如果有對Meropenem沒效的Anaerobics可以用,且普通的oral form吞下去也可以,另外對parasites也有用。
由liver代謝,劑量:500mg/1 Bag Q6h
Side effect:大量長期使用會有Peripheral neuropathy。
其他indications:
1.PMC(Pseudomembranous colitis)偽膜性大腸炎:會有類似polyp的colon lesion;Drug of choice → Metronidazole,可用口服的。
2.Suppurative thrombophlebitis:會長Bacteroides → 1gm Q8H打1.52個月,之後要繼續口服。
Pefloxacin
本院中唯一等同於第二代2nd Cephalosporins的Quinolones。可以過Prostate(Quinolones都可,另外Baktar也可),所以對Prostatitis非常indicated。
可以由liver代謝,也可以從kidney代謝。
劑量:Cr<2.0 → 400mg Q12H,Cr>2.0 → 200mg Q12H
Side effect:Nausea/Vomiting、appetite↓
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Syphilis VDRL:急性期時才會positive,〔1:dl〕是negative,1+、2+才算positive; 若有positive則一定要治療。 TPHA: FTA-ABS:最貴的marker,也最準specific。 Neurosyphilis:要驗CSF cell count
→ CNS → 3gm Q4H 2gm Q6H → Endocarditis → 2gm Q4H → Osteomyelitis → 2gm Q4H 有以上三種感染時,Dose都要增加,但若是renal function不好則要減少,否則可能發生seizure,尤其是Penicillin。 |
Chloramphenicol
有Bone marrow suppression,會pancytopenia,所以雖然比Imipenem、Meropenem更broad,但不敢用。
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Salmonella感染可用的抗生素: 1.Ampicillin 2.Bactar(TMP-SMX) 3.Chloramphenical 4.Rocephin(Ceftriaxone) 5.Quinolones(Ciprofloxacin、Pefloxacin)
但Salmonella spp.對前三種已出現resistance。而Fortum(Ceftazidime)幾乎是除了Pseudomonas aeruginosa感染以外什麼都不能用。 |
Unasyn=Ampicillin 1gm+Sulbactam(Maxtam)500mg,Q8H
Ampicillin是β-lactam類,Sulbactam為一β-lactamase inhibitor,但不可以作為Aminoglycosides使用。
國外另外還有以下劑型:
Cefoperazone(CPZ)+Sulbactam
Ceftazidime(Fortum)+Sulbactam
Aminoglycosides
GNB:E. coli、K.P.
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藥物 |
Comments |
Dosage |
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Gentamycin |
類似第一代1st Cephalosporins,最便宜 |
60mg Q8H |
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Tobramycin |
跟Gentamycin類似易有resistance |
80mg Q8H |
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Amikacin |
較少產生resistance,但不如GM強 |
500mg Q12H |
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Sisomicin |
類似第三代3rd Cephalosporins GS愛用 |
100mg Q12H |
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Netilmycin |
500mg Q12H |
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Exacin |
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400mg QD/200mg Q12H |
→有所謂的Post-antibiotic effect,尤其Amikacin,即Serum已經沒有antibiotics濃度時,還能抑制細菌生長一段時間,特別是GNB:Trough level/Once daily dosing。
→Aminoglycosides可以cover Pseudomonas,但是不能單獨用來打Pseudomonas,它在urine中的濃度相當的高,但是它主要不是用在Pseudomonas上,反而renal function會因而下降。
Fosfomycin
日本藥,屬於Others group,以前叫做Kinfomycin,cover G(+)跟G(-),單獨使用效果不好;但有很好的synergic effect,G(+)↑↑,G(-)也有↑
→G(+)的應用:例如Vancomycin+Fosfomycin,尤其是對MRSA
Teicoplanin+Fosfomycin
主要仍是由kidney代謝,但無renal toxicity。
Indications:Kidney function不好的病人
劑量:Maximum 2gm Q12H到1gm Q12H
第三代3rd Cephalosporins以上的使用indications:
(1) Intensive Sepsis→No time to wait
(2) Culture Result→No response to 2nd Cephalosporins
(3) Combined有其他的Infections,要同時cover
(4) Allergy
(5) VIP
第三代3rd Cephalosporins:cover G(-)
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Cefotaxime(Claforan)/Ceftizoxime(Epocelin)Cefoperazone(CPZ)/Piperacillin(Pipril) Ceftriaxone(Rocephin)/Flomoxef |
第一線 |
抵抗力、Immune越差 |
MIC越好 |
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Ceftazidime(Fortum)/Aztreonam(Azactam) Cefepime(Maxipime)/Cefpirome Ofloxacin/Ciprofloxacin |
第二線 |
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Imipenem/Meropenem |
最後一線 |
第二代與第三代Cephalosporins理論上是以能否cover Pseudomonas aeruginosa作分界。
但以上這些被歸類為第三代者仍有對Pseudomonas aeruginosa無效的:
Claforan、Epocelin、Rocephin、Flomoxef
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哪些ABX不能通過BBB? 第三代Cephalosporins都可以,只有CPZ不太能,很勉強。另外Clindamycin也過不去BBB。 Bacterial Meningitis常用Penicillin+Rocephin來打。 但在小兒科尤其是新生兒的Bacterial Meningitis,Golden standard是用Ampicillin+Claforan。 |
Timentin(Ticarcillin+Clavulanate)
可以算是介於2nd與3rd之間,以Ticarcillin再加上一個β-lactamase inhibitor,是2nd與3rd之間唯一可以同時cover G(+)、G(-)及Anaerobic的。
MIC較差,但是較Broad-spectrum;價格便宜,從kidney代謝。
劑量:Maximum 3.2gm Q6H
另一個用途是作為預防Oncology/Hematology病人打了Chemotherapy之後產生的Neutropenic fever。
目前的第一線Prophylaxis for neutropenic fever:Timentin、Cefoperazone、Tazocin(Piperacillin)
Cefotaxime(Claforan)
是第一個發展出來的第三代Cephalosporins,很老的藥了,之後的第三代Cephalosporins都是以它為基礎。
Cover範圍:第二代以下所cover的GNB中,它對K.P.及E. coli有用,但是Pseudomonas及以上的就效果不佳;但是它是唯一第二代以上的Cephalosporins中G(+)還可以cover得不錯的。
所以如果有比較toxic的Community-acquired pneumonia也可以用。書上寫說可以打SBP是錯的。
經由liver代謝,half-life短,Dosage為2gm Q6H。
Ceftizoxime(Epocelin)
台灣藤澤藥廠產品,與Claforan抗菌範圍都一樣。不具有抗Anaerobic的效果(勿聽propa之言),李良雄很愛用的藥。
經由liver代謝,Dosage為2gm Q8H。
Piperacillin(Pipril)
是Extended-Spectrum Penicillin,為目前Pfizer藥廠主推,是所有第三代中Half-life最長,還可以cover Salmonella;但不能單獨對付Pseudomonas,且沒有Anaerobics effect。一般2gm QD,嚴重的話可以2gm Q12H。
K.P.所造成Endophthalmitis的first choice,因其在眼內的濃度最佳。
另可用在坊間的花柳病→Gonorrhea 2gm STAT
Cefoperazone(CPZ/Cefobid)
也是古老的藥,有Anti-Pseudomonas effect,80%以上拿來打Pseudomonas,但對付其他GNB不太好用;沒有抗Anaerobic的效果。
經由liver代謝,kidney排出(過去說有從Liver排出?)。
Half-life很短,Maximum dose 2gm Q6-8H,如果是Osteomyelitis/Meningitis/Endocarditis,則要再加到2gm Q4H;理論上可以加到4gm Q6H,但這樣的side effect和cost太大,不如換藥。
Flomoxef(Flumarin)
日本鹽野義製藥出品,前身為Moxalactam(有嚴重的Bleeding tendency而被淘汰),理論上現在不會。
對G(+)效果很差,可以Cover Anaerobic、GNB,但沒有Anti-Pseudomonas effect。
是ESBL的first choice,但也可以用Tazocin。
經由Kidney代謝,Dosage是2gm Q8H。
最不好的一點是太貴,因為還在專利權期間內。
Ceftazidime(Fortum)/Aztreonam(Azactam)
都是古老的第三代Cephalosporins
Fortum(Ceftazidime)幾乎是除了Psedomonas aeruginosa感染以外什麼都不能用。
以它為Basics,是第二線抗生素中最老、最便宜、最具代表性的藥。目前是國產的。對G(+)效果為零,但對GNB、AB、Pseudomonas以上的G(-)效果都很好。由Kidney代謝,2gm Q8H。
Aztreonam(Azactam)ER用最多,抗菌範圍跟Fortum一樣,但一支700多塊太貴,所以鄭乃誠很討厭這個藥,不用它。除非因為Kidney不好不能用別的,不然它是很後線的的藥,不能亂用。Easy的infection給1gm Q6H,Severe的給2gm Q8H。
第四代Cephalosporins
Cefepime貴,美國藥。
Cefpirome便宜,歐洲藥(Aventis)。Easy的infection給2gm Q12H。
以上這兩者差不多(鄭乃誠認為),只是多增加了cover G(+),仍No Anaerobic,No MRSA,No enterococcus effect。如果單純只是要cover G(-),不如給Fortum就好。目前對這兩個藥的resistance較少,因為比較晚出來的關係,不然抗藥性應該也是與日俱增。由Kidney代謝,Dosage是2gm Q8H。
Tazocin(Piperacillin+Tazobactam)
簡單說就是亂槍打鳥用,用來對付Mixed Infection,除了對ESBL有用之外,在第二線的Antibiotics中,是唯一可以cover Anaerobics的;Propa主推是它在Neutropenic fever上的使用。目前Tazocin的抗藥性也是還好,一支是2.25gm,Dosage是4.5gm Q6H,最低至少要3.375gm Q8H,不然會不夠力。
=Maxtam+CPZ 有Anti-pseudomonas effect,有Penicillin效果,但沒有Anaerobics effect。
Tazocin≠Timentin,請不要亂來。
Ofloxacin/Levofloxacin(Cravit)
Ofloxacin是所有Quinolones中唯一對Chlamydia trachomatis有效的,可用在此類的STD;但其對Pseudomonas的效力比Ciprofloxacin差太多;Dosage也是400mg Q12H,有renal impairment要調整。Levofloxacin是Ofloxacin的第二代,抗菌範圍更廣,可cover Pneumococci,且可QD給藥。
Ciprofloxacin
Quinolones,屬於concentration-dependent,Post-antibiotic effect較長,所以較長效,由Kidney代謝,Dosage是400mg Q12H。不過Ciprofloxacin其實很貴(因為中間層層剝削),而且Quinolones通過BBB效果都不太好,勉強勉強而已。
Ciprofloxacin cover範圍:
1.GNB:甚至Imipenem不行的也有效。
2.G(+):例如炭疽熱Anthrax
3.Salmonella
4.TB:尤其AIDS病人的Atypical TB
5.Legionella
6.Atypical pneumonia
Quinolones對部分virus也有效地,不過是所有Antibiotics中最容易產生resistance的,目前最怕的就是這一點。
Imipenem+Cilastatin=Tienam,Maximum dose 2gm QD,或可以500mg Q6H。澳洲/美國藥?
Imipenem的組織穿透力不好,solve也不好,所以要加上一個Cilastatin尾巴來幫忙,可是加上之後溶解度還是差強人意,In vitro還可以,In vivo還是不好,對BBB還是穿透力不強。最嚴重也是最重要的side effect是Convulsion。
Meropenem(Mepem),1gm Q8H,對Anaerobic cover最好,MIC最低。日本藥。
便宜度這兩種差不多(鄭乃誠說的),此類Carbapenem幾乎不會過BBB,但是同時有G(+)、G(-)、又有cover Anaerobic的效果。最常被拿來打AB菌(尤其是ICUs V.S. Ventilator時),但對以下四種菌無效(記法是有2G(+) & G(-)):
1. MRSA G(+)
2. Enterococcus G(+)
3. Stenotrophomonas maltophilia G(-)
4. Burkholderia cepcia G(-)
尤其是後面這兩個G(-),大量使用久了Imipenem,還是會跑出來(本來少見,後來被篩選出來)。
Vancomycin/Teicoplanin
屬於Glycopeptides,唯一的indication是MRSA,還有Clostridium difficile,對G(-)完全無效,現在台灣80%的G(+)是MRSA;兩種都是大分子,但有的MRSA是只對Teicoplainin或Vancomycin其中一個有效,可能是因為Pharmacogenetics(?),而有臨床response的不同。
Vancomycin是美國藥,由liver代謝,所以用久也有liver toxicity。如果是CNS infection,則要用到Maximum Dose 500mg Q6H;或者可以用1gm Q12H,因為Vancomycin也有一點Post-Antibiotics effect。其Side effect較多,是Red Man Syndrome/Skin allergy(可以藉由減低infusion rate或增加dosage interval來避免,或者在施藥前先給Antihistamine),另外也有Bone marrow suppression;它的好處是可以monitor serum drug level,但其實沒有意義,因為應該依照renal function調藥,而非看serum drug level(這是與Digoxin、Theophyllin不同之處)。它的renal toxicity同Aminoglycosides,是reversible的。
Teicoplainin是歐洲藥,比較不容易產生Allergy,可是不能monitor drug level,而且比較會對renal function造成傷害;不然基本上副作用都較Vancomycin小,liver toxicity也較小。Dosage是400mg Q12H X 3 doses,或400mg QD,差別在臨床效果以及Side effect。Teicoplainin的Half-life較長,有時甚至Drug fever可到一個禮拜;打一輩子的Teicoplainin是有可能的,例如Chronic osteomyelitis。
目前MRSA可用:Clindamycin/BACTAR(也可cover部分MRSA。)/Vancomycin/Teicoplainin
若以上四者都失效,可以試試日本人的方法 → Cefmetazole+Fosfomycin
MSSA(Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus)V.S. MRSA
Baktar(Trimethoprim-sulfamethoxazole)
是磺胺類,所以最怕過敏,很容易就Steven Johnson Syndrome;也是比較容易有Bone marrow suppression。但不貴。由Kidney代謝。
分成Oral form及IV form。IV form管制中,MRSA、Enterococcus無用,但是可以對付Salmonella,但是沒有cover Anaerobic,通常打2 vial Q6H;不過要盡量少用,因為HIV carrier的PCP要用,是這種情況的第一線用藥,也是救命仙丹,尤其是在Gas很爛的情況,打4 vial Q6H,會有dramatic的轉變,很厲害的。不過之後也還是要長期口服Baktar。
Viral infection可以用Serology來identify,但是不effective
Herpes infection比較會有CNS的後遺症。如果有CNS infection,可能會有conscious change,Bizarre behavior(目前virus造成的最常見,常傷到Parenchyma)
Viral encephalitis可以嘗試用Acyclovir(CMV?),也可以試試IVIG
Enterovirus:EBV、CMV、HSV(猜這個機率較大)
